Contestation du refus d’indemnisation de votre assurance complémentaire santé

L’assurance complémentaire santé comment ça marche ?

Ces contrats permettent de garantir tout ou partie des frais de soins laissés à la charge de l’assuré après intervention de la sécurité sociale et, dans certains cas, des frais non remboursés par cette dernière.

L’assurance complémentaire santé peut être souscrite soit de façon collective (en adhérant au contrat souscrit et proposé par un employeur ou par une association, professionnelle ou non), soit à titre individuel.

Quelles sont les dépenses remboursables ?

Généralement, l’assurance complémentaire santé prend en charge les dépenses suivantes :

        la prise en charge intégrale après intervention de la sécurité sociale de certains soins et équipements appartenant aux paniers « 100% santé » dans les secteurs de l’optique, du dentaire ou des aides auditives, dans la limite de tarifs plafonnés ;

       le ticket modérateur (c’est-à-dire la part restant à la charge des assurés après remboursement de l’assurance maladie obligatoire) pour tous les actes et prestations remboursés par la sécurité sociale, sauf ceux liés aux cures thermales, aux médicaments homéopathiques et aux médicaments remboursés à 15% ou à 30% par l’assurance maladie ;

       le forfait journalier hospitalier facturé par les établissements de santé, sans limitation de durée.

Comment déclarer ?

Vous devez d’abord être pris en charge par la Sécurité Sociale pour contacter votre assurance complémentaire santé.

Après le remboursement de l’Assurance maladie, une partie des soins reste à votre charge sous le nom de « ticket modérateur ». C’est à ce moment qu’intervient la mutuelle santé en remboursant tout ou partie de cette somme selon le niveau de couverture souscrit.

Pour que ce ticket modérateur soit pris en charge, deux cas de figure sont possibles :

    Soit la caisse d’Assurance maladie du patient est liée à sa complémentaire santé grâce au système NOEMIE (sigle de Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) permettant la télétransmission d’informations de la Sécurité sociale aux mutuelles. Le remboursement est alors automatique et s’effectue rapidement ;

 

    Soit la complémentaire n’est pas reliée par ce système. Vous devez alors transmettre vous-même à votre assurance santé le relevé de remboursement envoyé par la Sécurité sociale.

Mon assurance refuse de m’indemniser pourquoi ?

Pour refuser de garantir un sinistre votre compagnie d’assurance peut avancer plusieurs motifs. Le plus souvent votre compagnie d’assurance avancera une exclusion de garantie afin de vous opposer un refus d’indemnisation.

Exemples d’exclusions de garantie en matière d’assurance complémentaire santé :

        le comportement fautif de l’assuré

        l’exclusion d’un établissement

        l’exclusion de certains soins

Que faire en cas de refus de prise en charge ?

Consultez votre contrat d’assurance pour vérifier que le dommage subi ne fait pas l’objet d’une exclusion de garantie ou si vous ne faites pas l’objet d’une déchéance de garantie qui rend impossible l’indemnisation de votre sinistre.


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